Betreuungsverfügung
( auf Empfehlung der Ärztekammer Berlin)
Für den Fall, daß für mich eine Betreuung eingerichtet werden muß, möchte ich,
daß........................................ diese Aufgabe übernimmt,
ersatzweise...........................................,
ersatzweise.................................................
Ich möchte, daß mein im anliegenden Patiententestament geäußerter Wille konsequent beachtet wird.Ich möchte im Pflegefall solange wie möglich und zumutbar zu Hause versorgt werden.Ich möchte gerne weiterhin regelmäßigen Kontakt zu meinen Enkelkindern haben
Name:.........................................................................................................................................................
Geburtsdatum:............................................................................................................................................
Ort, Datum:.................................................................................................................................................
Unterschrift:................................................................................................................................................
Ich / Wir bestätigen, daß Frau / Herr .......................................... die Verfügung im Vollbesitz Ihrer/seiner geistigen Kräfte verfaßt hat
Namen:.....................................................................................................................................................
Geburtsdaten:...........................................................................................................................................
Wohnorte:.................................................................................................................................................
Ort, Datum:...............................................................................................................................................
Unterschriften der Zeugen:.......................................................................................................................
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